هموستاز :
هموستاز عبارت است از فرايند پيشگيري از دفع خون از عروق سالم و توقف خونريزي از عروق آسيب ديده . پيشگيري از دفع خون از عروق سالم نياز به تعداد كافي از پلاكت هاي كارآمد دارد زيرا پلاكت ها ،آندوتليوم را حمايت كرده و سبب حفظ ديواره عروق مي شوند. در توقف خونريزي ، فرايند هموستاز دخالت دارد.

پاتوفيزيولوژي:
بدن انسان توسط مكانيسم هاي پيچيده و وابسته به هم در مقابل خونريزي هاي شديد و كشنده حفاظت مي شود. هموستاز شامل4 مرحله است:
مرحله ي اول يا مرحله ي عروقي : به شكل انقباض فوري رگ هاي صدمه ديده انجام مي شود. اسپاسم ايجاد شده در اين رگ ها براي متوقف كردن خونريزي مويرگي كافي است.
بلافاصله به دنبال بریدگی یا پارگی رگ ، صدمه ی وارد شده به دیواره ی آن موجب انقباض رگ می شود . این امر بی درنگ موجب کاهش جریان خون از محل بریدگی می شود .
انقباض مذکور از 3 عامل ناشی می شود :
1 – اسپاسم عضلانی موضعی
٢ – عوامل اتاکوئید موضعی که از بافتها و پلاکتهای خونی آسیب دیده رها می شوند
٣- رفلکس های عصبی
رفلکس های عصبی به واسطه ی پیام های عصبی درد و یا سایر پیام های منشا گرفته از عروق و بافت های مجاور شروع می شود ، اما احتمالا انقباض عروقی بیشتر ناشی از انقباض میوژنیک موضعی است . در مورد عروق کوچکتر رها شدن ماده ی منقبض کننده ی عروقی به نام ترومبوکسان A2 توسط پلاکتها عامل اصلی انقباض عروق است .
هرچه رگ بیشتر آسیب ببیند دچار اسپاسم شدیدتری می شود. اسپاسم عروق موضعی می تواند چند دقیقه حتی چند ساعت دوام بیاورد تا فرایندهای توپی پلاکتی و انعقاد خون فرصت پیدا کنند وارد عمل شوند .

مرحله ي دوم يا مرحله ي پلاكتي :
به شكل تجمع پلاكت ها در محل صورت مي گيرد. اين تكه هاي نازك سلولي ( پلاكت ها ) بسرعت به جدار رگ هاي صدمه ديده جذب مي شوند و لخته سستي را تشكيل مي دهند. سپس تعداد بيشتري پلاكت به محل جذب مي شوند و بالاخره با منقبض شدن و فشرده شدن ، لخته پايدارتري را بوجود مي آورند. لخته پلاكتي خونريزي از رگ هاي كوچك مثل ونول ها را به شكل موثري متوقف مي كند و بطور موقت مانع خونريزي از رگ هاي بزرگ تر مي شود. پوشش كامل و دائمي زخم هاي عروقي توسط انعقاد خون تكميل مي شود.
مرحله ي سوم :
در اين حالت توده اي ژله مانند در محل ضايعه بوجود مي آيد كه اغلب انواع خونريزي را به شكل موثر متوقف مي نمايد. شروع مكانيسم انعقاد خون از راه خارجي يا دروني ، زنجيره هاي از واكنش ها را در پروتئين هاي خون موجب مي گردد كه در نهايت به تشكيل فاكتور Xفعال منتهي مي شوند. در اين مرحله فاكتور X فعال شده با فاكتور V ، كلسيم و ماده اي از پلاكت واكنش مي كند و پروترومبين را به ترومبين تبديل مي كند. ترومبين آنزيم بسيار فعالي است كه چندين عمل انجام مي دهد : يكي از خواص ترومبين ايجاد تجمع بيشتر در پلاكت ها مي باشد. عمل ديگر آن تبديل فيبرينوژن به فيبرين مي باشد. به اين ترتيب لخته هاي فيبرين در نزديكي لخته پلاكتي شكل مي گيرند و موجب تقويت و افزايش حجم آن مي گردند. از اين مرحله به بعد با پيدايش اتصالات بين مولكول هاي فيبرين ( كاتاليزور اين عمل فاكتورVIII است) لخته فيبرين ثبات بيشتري پيدا مي كند. نتيجه نهايي ، پوشش رگ آسيب ديده و كاهش سرعت جريان خون در ناحيه مبتلا است. بهبود آندوتليوم رگ مي تواند از اين مرحله به بعد شروع گردد. با ترميم رگ آسيب ديده و پوشيده شدن مجدد آن بوسيله سلول هاي آندوتليال، ديگر نيازي به لخته فيبرين نيست . براي ليز فيبرين ، وجود مادهپلاسمینوژن الزامي است . پلاسمينوژن كه در همه مايعات بدن وجود دارد با فيبرينوژن به گردش در مي آيد و بنابر اين در محل تشكيل فيبرين حضور دارد. وقتي كه لخته براي مدت طولاني مورد نياز نمي باشد ، پلاسمينوژن به شكل فعال خود به نام پلاسمين تبديل مي شود. در نهايت قسمت عمده فيبرين توسط سيستم پلاسمين تجزيه مي شود . اين عمل را فيبرينوليز مي نامند . در اين سيستم با ترميم بافت لخته حل مي شود و سيستم عروقي به وضعيت نرمال خود بر مي گردد.



مهار کننده‌های طبیعی انعقاد


آنتی ترومبین III: با ترومبین به صورت یک به یک جمع شده و آن را از فعالیت باز می‌دارد.
کو فاکتور IIهپارین: این نیز به عنوان مهار کننده ترومبین می‌باشد، کمبود ارثی این ، می‌تواند موجب ترامبوز شود.
آلفا ماکروگلوبین: از جنس گلیکوپرتئین است و باز هم فعالیت ترومبین را باز می‌دارد.
پروتئین C: وجود نیاز به ویتامین K دارد که بوسیله ترومبین فعال شده و موجب انعقاد می‌شود.
پروتئین S: به عنوان کو فاکتور همراه پروتئین C عمل می‌کند و برای وجودش ، نیاز به ویتامین K است.


روش كار :
وسایل لازم : لام ، پنبه ، الكل ، لانست ، لوله ي مويينه ي غير هپارينه ، سوزن ته گرد
۱-
استفاده از اسلاید یا لام مرطوب:
انگشت را استریل کرده , کرونومت لانست میزنیم و یک قطره خون روی لام می چکانیم .۳۰ثانیه بعد سوزن ته گرد را به قطره خون میزنیم و به سمت بالا میکشیم اگر رشته سفید رنگ فیبرین را دیدیم نشان دهنده انعقاد است و اگر ندیدیم هر ۳۰ ثانیه یک بار عمل بالا را تکرار میکنیم. زمان طبیعی۲ الی ۶ دقیقه میباشد.
اگر در آزمایشگاه جریان هوا یا گرمی و خشکی هوا بود لام را داخل plate حاوی یک پنبه خیس میگذاریم و در آن را میگذاریم.
۲-
استفاده از لوله موئینه غیر هپارینه:
انگشت را استریل کرده، لانست میزنیم و لوله موئینه را از خون پر میکنیم و 2 دقیقه بعد ۱ سانتی متر اول آن را میشکنیم و به آرامی از هم جدا میکنیم اگر انعقاد صورت گرفته باشد رشته فیبرین بین دو قطعه قابل مشاهده است و اگر ندیدیم هر ۳۰ ثانیه یک بار عمل بالا راتکرار میکنیم.

پاسخ به سوالات :
چرا در خونی که روی لام داریم انعقاد انجام می شود ؟
پلاسمینوژن چیست و به چه نحوی فعال می شود ؟
کلسیم فاکتور چند انعقاد است ؟
بین زمان انعقاد خون روی لام و لوله ی مویینه چه تفاوتی وجود دارد ؟ چرا ؟

سوال 1) در خوني كه روي لام قرار دارد انعقاد از مسير داخلي اتفاق مي افتد. اگرچه خوني كه از بدن خارج مي شود و در يك لوله ي آزمايش شيشه اي نگهداري مي شود به طور طبيعي در حدود 6 دقيقه لخته مي شود، خون جمع شده در يك محفظه ي پوشيده از سيليكون غالبا تا يك ساعت يا بيشتر منعقد نمي گردد . دليل اين تاخير در منعقد شدن خون آن است كه پوشاندن سطوح محفظه با سيليكون از فعال شدن تماسي پلاكتها و فاكتور XII كه دو اثر اصلي هستند كه باعث شروع مكانيسم داخلي انعقاد خون مي شوند جلوگيري مي كند. برعكس محفظه ي شيشه اي ساده موجب فعال شدن تماسي پلاكتها و فاكتور XII و توليد سريع لخته مي گردد. در خون روي لام روند لخته شدن به صورت زير است :
مسير داخلي : مكانيسم دوم براي شروع تشكيل فعال كننده ي پروترومبين و بنابرين شروع لخته شدن ، با آسيب خود خون يا قرار گرفتن خون در معرض كلا‍ژن شروع مي شود.
1 – آسيب خون موجب (1) فعال شدن فاكتور XII و (2) و آزاد شدن فسفوليپيد هاي پلاكتي مي گردد .
آسيب خون يا قرار گرفتن خون در معرض كلاژن ديواره ي رگ ، دو عامل انعقادي مهم در خون را تغيير مي دهد : فاكتور XII و پلاكتها . هنگامي كه فاكتور 12 مثلا بر اثر تماس پيدا كردن با كلا‍ژن يا يك سطح تر شوند از قبيل شيشه تكان مي خورد يك شكل مولكولي فضايي جديد به خود مي گيرد كه آن را به يك آنزيم پروتئوليتيك موسوم به فاكتور XII فعال شده تبديل مي كند. همزمان با آن ، آسيب وارده به خون ، پلاكتها را نيز به علت چسبيدن به سطح تر شونده آسيب مي رساند و اين موضوع فسفوليپيد پلاكتي را آزاد مي كند كه محتوي ليپوپروتئيني موسوم به فاكتور پلاكتي نمره ي 3 است كه آن نيز در واكنش هاي لخته شدن بعدي نقشي بازي مي كند.
2 – فعال شدن فاكتور XI : فاكتور XII فعال شده به آنزيمي روي فاكتور XI عمل كرده و آن را نيز فعال مي كند
3- فعال شدن فاكتور IX به وسيله ي فاكتور XI فعال شده : سپس فاكتور XI فعال شده به روش آنزيمي روي فاكتور IX عمل كرده و اين فاكتور را نيز فعال مي سازد.
4- فعال شدن فاكتور X ، نقش فاكتور VIII : فاكتور IX فعال شده با همكاري فاكتور VIII فعال شده و فسفوليپيد هاي پلاكتي و فاكتور پلاكتي نمره ي 3 از پلاكتهاي آسيب ديده ، فاكتور X را فعال مي كنند .

سوال 2)
پروتئين هاي پلاسمايي محتوي يك اوگلوبولين موسوم به پلاسمينوژن يا پروفيبرينوليزين هستند كه پس از فعال شدن به ماده اي موسوم به پلاسمين تبديل مي گردد. هنگامي كه يك لخته تشكيل مي شود مقدار زيادي پلاسمينوژن همراه با ساير پروتئين هاي پلاسما در داخل لخته به دام مي افتند. پلاسمينوژن تا زماني كه فعال نشود به پلاسمين تبديل نشده يا لخته ي خون را حل نخواهد كرد. بافتها و آندوتليوم رگي آسيب ديده به آهستگي يك فعال كننده ي قوي موسوم به فعال كننده ي پلاسمينوژن بافتي (t-PA ) آزاد مي كنند كه حدود چند روز بعد ، پس از آنكه لخته ي خون باعث توقف خونريزي شد ، سرانجام پلاسمينوژن را به پلاسمين تبديل مي كند كه به نوبه ي خود لخته ي خون را حذف مي كند.در واقع رگهاي خوني كوچك متعددي كه جريان خون آنها توسط لخته ها مسدود شده است با اين مكانيسم مجددا باز مي شوند. به اين ترتيب يك عمل بويژه مهم سيستم پلاسمين خارج كرد لخته هاي بسيار ريز از ميليون ها رگهاي محيطي كوچك است كه اگر چنين وسيله اي براي پاك كردن آنها وجود نداشت همگي سرانجام مسدود مي شدند.

سوال 3)
كلسيم فاكتور IV انعقاد است.

سوال 4)
در لوله ي مويينه زمان انعقاد حدود 6 دقيقه و در روي لام حدود 4 دقيقه است . از آنجايي كه سطح تر شونده ي ( شيشه) بيشتري در لام با خون در تماس است بنابراين با توجه به جواب 1 موجب فعال شدن تماسي پلاكت ها و فاكتور XII به ميزان بيشتري مي شود و در نتيجه انعقاد سريع تر واقع مي شود.